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Die klagende Stadt ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem die Tochter der Beklagten und ihres früheren Ehemannes stationär behandelt wurde.
Im März 1999 brachte die Beklagte ihre Tochter zur stationären Behandlung in das Krankenhaus. Bei der Aufnahme gab sie an, für ihre Tochter bestehe Versicherungsschutz durch die AOK Lahnstein; Versicherter sei ihr Ehemann. Ferner unterschrieb die Beklagte einen formularmäßigen “Aufnahme-Antrag”, der auf die Allgemeinen Vertragsbedingungen des Krankenhauses der Klägerin verwies. In den Allgemeinen Vertragsbedingungen hieß es u.a., daß ein Kassenpatient, der Leistungen des Krankenhauses in Anspruch nehme, die nicht durch die Kostenübernahme einer Krankenkasse gedeckt seien, als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts für diese Leistungen verpflichtet sei.
Nach der vorgenannten stationären Behandlung war die Tochter der Beklagten nochmals, nämlich im Februar/März 2000, im Krankenhaus der Klägerin. Bei diesem Krankenhausaufenthalt hatte der damalige Ehemann der Beklagten das Kind eingeliefert.

Die zuständige AOK übernahm nicht die Kosten dieser stationären Behandlungen, weil der Ehemann der Beklagten zur fraglichen Zeit nicht versichert war und damit auch keine Familienversicherung für die gemeinsame Tochter bestand. Das Krankenhaus stellte der Beklagten daraufhin für die stationäre Behandlung der Tochter im März 1999 9.124,02 DM (= 4.665,04 €) und für die stationäre Behandlung im Februar/März 2000 weitere 20.202,39 DM (= 10.329,32 €), insgesamt also 14.994,36 €, in Rechnung. Dieser Betrag nebst Zinsen wird mit der Klage geltend gemacht.

Die Klägerin trägt vor, die Tochter der Beklagten sei aufgrund eines im März 1999 mit der Beklagten geschlossenen Behandlungsvertrages im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen worden. Für die stationäre Behandlung könne sie nach dem Behandlungsvertrag und nach ihren Allgemeinen Vertragsbedingungen von der Beklagten das Entgelt beanspruchen, nachdem sich herausgestellt habe, daß für deren Tochter keine gesetzliche Krankenversicherung bestanden habe. Für die Kosten der von dem damaligen Ehemann der Beklagten veranlaßten stationären Behandlung der Tochter im Jahr 2000 hafte die Klägerin nach § 1357 Abs. 1 BGB (die Vorschrift lautet: Jeder Ehegatte ist berechtigt, Geschäfte zur angemessenen Deckung des Lebensbedarfs der Familie mit Wirkung auch für den anderen Ehegatten zu besorgen. Durch solche Geschäfte werden beide Ehegatten berechtigt und verpflichtet, es sei denn, daß sich aus den Umständen etwas anderes ergibt.).

Die Beklagte, die zur fraglichen Zeit nicht über ein eigenes Einkommen verfügte, bestreitet, mit der Klägerin einen entgeltlichen Behandlungsvertrag geschlossen zu haben. Sie habe nicht gewußt, daß ihr Ehemann und damit ihr Kind nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert gewesen sei. Bei Einlieferung des Kindes in das Krankenhaus sei ihr Ehemann ganztägig als Arbeitnehmer tätig gewesen.
Das Landgericht hat der Klage stattgegeben, das Berufungsgericht hat sie abgewiesen. Mit der von dem Berufungsgericht zugelassenen Revision hat die Klägerin ihr Zahlungsbegehren weiterverfolgt.

Die Revision hatte Erfolg.

1. Stationäre Behandlung im März 1999 auf Veranlassung der Beklagten
Die Klägerin konnte nach Auffassung des III. Zivilsenats Bundesgerichtshofs den Zahlungsanspruch zwar nicht auf die oben genannte Klausel stützen. Insoweit blieb offen, ob die Klausel die vorliegende Sachverhaltsgestaltung betraf; das geht nach der Unklarheitenregel zu Lasten der Klägerin (§ 5 AGBG).

Der Klägerin steht aber ein Vergütungsanspruch aus dem mit der Beklagten zugunsten des Kindes geschlossenen Behandlungsvertrag zu. Zwar ging der Wille der Parteien dahin, einen für die Beklagte nicht mit Zahlungspflichten verbundenen Behandlungsvertrag zu schließen. Denn die Tochter der Beklagten sollte als Kassenpatientin in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen werden. In einem solchen Fall besteht ein Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers unmittelbar und ausschließlich gegen die gesetzliche Krankenkasse. Dem Behandlungsvertrag fehlte aber die Geschäftsgrundlage. Die von den Parteien gemeinsam gehegte Vorstellung, die Tochter der Beklagten sei über deren Ehemann familienversichert, stellte sich als Irrtum heraus. Die deshalb gebotene Vertragsanpassung führt dazu, daß die Beklagte den Pflegesatz zu zahlen hat. Denn sie trägt das Risiko, daß das von ihr zur stationären Behandlung gebrachte Kind krankenversichert war. Der Patient (bzw. bei Minderjährigen deren Eltern) hat hierzu im eigenen Interesse das Nötige zu veranlassen und den Krankenhausträger zutreffend zu unterrichten. Er weiß in der Regel, ob und bei wem er krankenversichert ist. Besteht kein Versicherungsschutz, kann der Patient gegebenenfalls durch die Inanspruchnahme von Sozialhilfe für Kostendeckung sorgen. Umgekehrt hat der Krankenhausträger in der Regel keinen Einblick in die persönlichen und sozialversicherungsrechtlichen Verhältnisse des Patienten; er muß sich schon aus praktischen Gründen – auf die Angaben des Patienten verlassen dürfen.

Die Vertragsanpassung mußte sich an der gesetzlichen Vorgabe ausrichten, daß der Krankenhausträger den einheitlichen Pflegesatz fordern muß und nicht nach den Einkommens und Vermögensverhältnissen des jeweiligen Patienten differenzieren darf.

2. Stationäre Behandlung im Februar/März 2000 auf Veranlassung des (damaligen) Ehemanns der Beklagten

Insoweit hat der III. Zivilsenat die Sache aufgehoben und an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Dieses wird zu klären haben, ob der Ehemann der Beklagten einen Behandlungsvertrag zugunsten der gemeinsamen Tochter auch im Namen der Beklagten geschlossen hat. Die Beklagte könnte aus einem solchen gegebenenfalls nach den vorgenannten Grundsätzen angepaßten – Vertrag unmittelbar haften, und zwar als Gesamtschuldnerin mit ihrem damaligen Ehemann.

Ferner kommt eine gesetzliche Mitverpflichtung der Beklagten nach § 1357 Abs. 1 BGB aus einem nur zwischen ihrem Ehemann und der Klägerin geschlossenen Behandlungsvertrag zugunsten des gemeinsamen Kindes in Betracht. Insoweit wird von dem Berufungsgericht noch zu prüfen sein, ob die Kosten der Krankenhausbehandlung außer Verhältnis zu dem objektiviert zu beurteilenden – damaligen Lebenszuschnitt der Familie standen. Sollten die Behandlungskosten diesen Rahmen sprengen, wäre eine Mithaftung der Beklagten nach § 1357 Abs. 1 BGB zu verneinen.

Urteil vom 28. April 2005 – III ZR 351/04
LG Koblenz – 15 O 77/02 ./. OLG Koblenz – 3 U 1434/02
Karlsruhe, den 28. April 2005

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Gerichtsurteile 2005

Die Verfassungsbeschwerde des 18-jährigen Beschwerdeführers, der an einer seltenen, lebensbedrohlichen Krankheit leidet, gegen die Weigerung der gesetzlichen Krankenversicherung, für die Kosten einer so genannten neuen Behandlungsmethode aufzukommen, war erfolgreich. Der Erste Senat des Bundesverfassungsgerichts hob das angegriffene Urteil des Bundessozialgerichts auf, das eine Leistungspflicht der Krankenkasse verneinte. Es sei mit der grundgesetzlich garantierten allgemeinen Handlungsfreiheit, dem Sozialstaatsprinzip und dem Grundrecht auf Leben nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Sache wurde zur erneuten Entscheidung an das Bundessozialgericht zurückverwiesen.

Sachverhalt:
Der Beschwerdeführer war von 1992 bis 1994 in einer Ersatzkasse als Familienangehöriger versichert. Er leidet an der Duchenne’schen Muskeldystrophie. Diese Krankheit tritt ausschließlich beim männlichen Geschlecht auf, und zwar mit einer Häufigkeit von 1:3.500. Die Krankheit manifestiert sich in den ersten Lebensjahren; ihr prognostizierter Verlauf ist fortschreitend. Mit dem Verlust der Gehfähigkeit ist normalerweise zwischen dem 10. und 12. Lebensjahr zu rechnen; es tritt zunehmend Ateminsuffizienz auf. Die Krankheit äußert sich auch in Wirbelsäulendeformierungen, Funktions- und Bewegungseinschränkungen von Gelenken sowie in Herzmuskelerkrankungen. Die Lebenserwartung ist stark eingeschränkt. Üblicherweise wird nur eine symptomorientierte Behandlung durchgeführt. Bislang gibt es keine wissenschaftlich anerkannte Therapie, die eine Heilung oder eine nachhaltige Verzögerung des Krankheitsverlaufs bewirken kann.
Seit September 1992 befindet sich der Beschwerdeführer in Behandlung bei einem Facharzt für Allgemeinmedizin. Bei dieser Behandlung werden neben Thymuspeptiden, Zytoplasma und homöopathischen Mitteln hochfrequente Schwingungen angewandt. Bis Ende 1994 hatten die Eltern des Beschwerdeführers dafür einen Betrag von 10.000 DM aufgewandt. Die Ärzte der Orthopädischen Klink der Technischen Hochschule A. und eine mitbetreuende Ärztin hielten den bisherigen Krankheitsverlauf für günstig. Seit Herbst 2000 ist der Beschwerdeführer, der eine öffentliche Schule besucht, auf einen Rollstuhl angewiesen. Der Antrag auf Übernahme der entstandenen Kosten für die Therapie wurde von der Krankenkasse abgelehnt, da ein Therapieerfolg der angewandten Methoden wissenschaftlich nicht nachgewiesen sei. Die hiergegen gerichtete Klage blieb in letzter Instanz vor dem Bundessozialgericht ohne Erfolg. Die Verfassungsbeschwerde war erfolgreich.

Der Entscheidung liegen im Wesentlichen folgende Erwägungen zu Grunde:
Die Entscheidung des Bundessozialgerichts steht nicht im Einklang mit dem Grundgesetz. Es ist mit Art. 2 Abs. 1 GG (allgemeine Handlungsfreiheit) in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip nicht vereinbar, den Einzelnen unter bestimmten Voraussetzungen einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für seine Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich zuzusagen, ihn andererseits aber, wenn er an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu verweisen. Dabei muss allerdings die vom Versicherten gewählte Behandlungsmethode eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf versprechen. Für die Behandlung der Duchenne’schen Muskeldystrophie steht gegenwärtig allein ein symptomatisches Therapiespektrum zur Verfügung. Eine unmittelbare Einwirkung auf die Krankheit und ihren Verlauf mit gesicherten wissenschaftlichen Methoden ist noch nicht möglich.
Die angegriffene Auslegung der leistungsrechtlichen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch durch das Bundessozialgericht ist in der extremen Situation einer krankheitsbedingten Lebensgefahr auch nicht mit der Schutzpflicht des Staates für das Leben zu vereinbaren. Übernimmt der Staat mit dem System der gesetzlichen Krankenversicherung Verantwortung für Leben und körperliche Unversehrtheit der Versicherten, so gehört die Vorsorge in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung unter den genannten Voraussetzungen zum Kernbereich der Leistungspflicht und der von Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG geforderten Mindestversorgung.
In derartigen Fällen haben daher die im Streitfall vom Versicherten angerufenen Sozialgerichte zu prüfen, ob es für die vom Arzt nach gewissenhafter fachlicher Einschätzung vorgenommene oder von ihm beabsichtigte Behandlung ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Heilungserfolg oder auch nur auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall gibt.

Pressemitteilung Nr. 126/2005 vom 16. Dezember 2005
Beschluss vom 6. Dezember 2005
1 BvR 347/98

http://www.jurawelt.com/gerichtsurteile/pressemitteilungen/sonstige/sozialrecht/283217/10772

Gerichtsurteile 2005

Die Arbeitsverwaltung kann sich bei einem Anspruch auf Beitragserstattung nicht auf Verjährung berufen, wenn bei der Betriebsprüfung unzulässig nur Stichproben durchgeführt wurden. Bei einer Gesellschaft mit einem Gesellschafter/Geschäftsführer und einem Angestellten ist eine Stichprobenprüfung nicht ausreichend.
Das Landessozialgericht hatte über einen Fall zu entscheiden, in dem ein Versicherter seit April 1989 als Geschäftsführer einer GmbH tätig war. Darüber hinaus war bei der GmbH lediglich ein weiterer Angestellter tätig. Für den Versicherten wurden von Anbeginn seiner Tätigkeit Beiträge zur Bundesagentur für Arbeit bezahlt, weil man davon ausging, er sei abhängig beschäftigt. Diese Beurteilung wurde 1994 und 1995 durch die jeweils zuständigen Krankenkassen und 1999 durch den Rentenversicherungsträger bestätigt. 2002 kam die Krankenkasse dann zu dem Ergebnis, dass der Kläger als alleinvertretungsberechtigter Gesellschafter/Geschäftsführer nicht abhängig beschäftigt ist. Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung seit 1998 wurden erstattet. Für die vor 1998 erhobenen Beiträge berief sich die Arbeitsverwaltung auf Verjährung. Das Sozialgericht Speyer verurteilte die Beklagte, alle Beiträge zurückzuzahlen.
Das Landessozialgericht bestätigte jetzt die Entscheidung des Sozialgerichts. Zwar verjähre der Beitragerstattungsanspruch nach vier Jahren, jedoch müsse bei der Berufung auf diese Einrede Ermessen ausgeübt werden. Wenn es zur Beitragszahlung durch ein fehlerhaftes Handeln eines Versicherungsträgers gekommen sei, liege eine unbillige Härte vor, die die Berufung auf die Verjährungseinrede nicht zulasse. Bei einem Unternehmen mit einem Gesellschafter/Geschäftsführer und einem weiteren Mitarbeiter bestehe keine Veranlassung, die Betriebsprüfung auf Stichproben zu beschränken (Urteil vom 28.08.2005 – L 1 AL 5/05). Die Entscheidung ist rechtskräftig.

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Gerichtsurteile 2005

Kosten für die Behandlung oder Linderung einer Krankheit können –soweit sie von der Krankenkasse oder einem sonstigen Leistungsträger nicht übernommen werden– nach § 33 des Einkommenssteuergesetzes (EStG) als außergewöhnliche Belastung steuermindernd berücksichtigt werden.
Der Bundesfinanzhof (BFH) hatte in einer Entscheidung aus dem Jahr 1997 die Empfängnisunfähigkeit einer verheirateten Frau als Krankheit angesehen und die künstliche Befruchtung (In-vitro-Fertilisation) mit dem Samen ihres Ehemannes (sog. homologe Insemination) als Heilbehandlung anerkannt mit der Folge, dass die Kosten hierfür als außergewöhnliche Belastung abziehbar waren.
Nach Auffassung des BFH im Urteil vom 3. März 2005 III R 68/03 sind die Kosten für die In-vitro-Fertilisation einer empfängnisunfähigen Frau mit dem Samen ihres Ehemannes dagegen dann nicht als außergewöhnliche Belastung anzuerkennen, wenn die Empfängnisunfähigkeit auf einer früheren freiwilligen Sterilisation zum Zweck der Empfängnisverhütung beruht. Die künstliche Befruchtung ist in diesem Fall keine krankheitsbedingte Heilbehandlung, sondern eine Maßnahme, mit der die früher getroffene Entscheidung für die Sterilisation rückgängig gemacht werden soll. Sowohl die Entscheidung für die Sterilisation als auch die Entscheidung für die künstliche Befruchtung gehören zur frei gestaltbaren Lebensführung. Kosten, die einem Steuerpflichtigen als Folge solcher Entscheidungen entstehen, fallen nicht in den Bereich des § 33 EStG. Sie sind vom Steuerpflichtigen selbst zu tragen und dürfen die Einkommensteuer nicht mindern.

http://www.jurawelt.com/gerichtsurteile/pressemitteilungen/sonstige/steuerrecht/283206/10347

Gerichtsurteile 2005

Ein Bundesbeamter kann für Arzneimittel, die der Verbesserung des Haarwuchses dienen, keine Beihilfeleistungen erhalten. Dies geht aus einem Urteil des Verwaltungsgerichts hervor.

Im Streitfall hatte eine Bundesbeamtin zwei ärztlich verordnete Mittel für 37,42 € und für 22,77 € gekauft und hierfür eine Beihilfe beantragt. Sie leidet seit Jahren an Haarausfall.

Der Bund hatte die Gewährung der Beihilfe mit der Begründung abgelehnt, dass die Mittel von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen seien.

Die hiergegen gerichtete Klage ist erfolglos geblieben. Das Gericht führt in seinem Urteil aus, dass nach den Beihilfevorschriften des Bundes die sog. Arzneimittelrichtlinien maßgebend seien. Diese Richtlinien regelten, welche Arzneimittel von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen seien. Werde somit ein Medikament von der gesetzlichen Krankenkasse nicht bezahlt, so sei es auch nicht beihilfefähig. Damit entsprächen die Leistungsausschlüsse der Beihilfe für Arzneimittel denen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die der Klägerin verschriebenen Mittel zur Verbesserung des Haarwuchses seien von diesem Leistungsausschluss erfasst.

Mit dieser Regelung verstoße der Dienstherr auch nicht gegen seine Fürsorgepflicht gegenüber der Beamtin. Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebiete nämlich nicht den Ausgleich aller krankheitsbedingter Aufwendungen, sondern nur solcher Belastungen, die die Lebensführung unzumutbar beeinträchtigten. Ein solcher Fall sei hier nicht gegeben.

Gegen das Urteil können die Beteiligten innerhalb eines Monats nach Zustellung die Zulassung der Berufung durch das Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz beantragen.

Verwaltungsgericht Neustadt, Urteil vom 24. Oktober 2005 – 3 K 1353/05.NW –

http://www.jurawelt.com/gerichtsurteile/pressemitteilungen/oerecht/vg/283265/10686

Gerichtsurteile 2005

Krankenkassen dürfen sich auch mit dem Ziel der Abwerbung um neue Mitglieder bemühen. Dabei ist es zulässig, die unterschiedlichen Beitragssätze gegenüber zu stellen, solange die Werbung nicht irreführend ist. Auf mögliche Leistungsunterschiede muss hingewiesen werden, nicht jedoch auf Strukturunterschiede bzw. unterschiedliche Serviceangebote.

In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren hatte die AOK Rheinland-Pfalz von der IKK Südwest die Unterlassung einer Werbemaßnahme verlangt. Die IKK hatte verschiedene Arbeitgeber in ihrem Zuständigkeitsbereich angeschrieben und dabei auf ihre günstigen Beitragssätze hingewiesen. Beigefügt war auch eine Tabelle, in der der eigene Beitragssatz mit den Beitragssätzen anderer Krankenversicherer, u.a. der AOK Rheinland-Pfalz, verglichen wurde. Noch das Sozialgericht in Speyer hatte es der IKK Südwest untersagt, einen solchen Beitragsvergleich vorzunehmen, ohne zugleich auf bestehende Leistungsunterschiede hinzuweisen. Ein solches Werbeverhalten sei wettbewerbswidrig. Es könnten nicht die finanziellen Aspekte im Fettdruck dargestellt werden, während Leistungsunterschiede nur unvollständig und am Rande Erwähnung fänden.
Die IKK erreichte jetzt vor dem Landesssozialgericht im Beschwerdeverfahren eine Aufhebung des Beschlusses. Werbemaßnahmen von Krankenkassen seien seit jeher zulässig. Solange die Maßnahme keine unwahren oder irreführenden Aussagen beinhalte, sei sie nicht wettbewerbswidrig. Es könne von einer Krankenkasse nicht verlangt werden, da sie beispielsweise auf Serviceleistungen anderer Krankenkassen hinweise, die sie selbst nicht anbiete

(Beschluss vom 03.05.2005 – L 1 ER 11/05 KR).

http://www.jurawelt.com/gerichtsurteile/pressemitteilungen/sonstige/sozialrecht/283217/10254

Gerichtsurteile 2005

Bei der vergleichenden Mitgliederwerbung eines gesetzlichen Krankenversicherers gelten die Grundsätze des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb.

Das Landessozialgericht hatte über einen Fall zu entscheiden, in dem eine Krankenkasse auf ihrem Geschäftspapier einen Hinweis angebracht hatte, wonach sie als Testsieger einer Versicherungsstudie zur Kundenzufriedenheit “6 x Platz 1 von 8 Kategorien” erreicht hatte. Eine konkurrierende Krankenkasse beantragte in einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren die Unterlassung dieser Mitgliederwerbung.
Das Landessozialgericht bestätigte jetzt die Entscheidung des Sozialgerichts, das die beanstandete Werbung untersagt hatte. Auch bei der vergleichenden Werbung von Krankenkassen gilt das allgemeine Wettbewerbsrecht, das Werbemaßnahmen verbietet, die geeignet sind, den Umworbenen zu täuschen. Die streitige Werbung war irreführend, weil die Versicherungsstudie nicht auf einer repräsentativen Meinungserhebung beruht. Es waren nur rund 1000 deutschsprachige Personen zwischen 18 und 49 Jahren über das Internet befragt worden. Die Teilnehmer der Studie mussten sich als Mitglieder eines Meinungsportals anmelden und dann registrieren lassen. Bei der Studie waren junge und gesunde Versicherte extrem überrepräsentiert. Es genügt auch nicht, wenn die Krankenkasse in ihrer Werbung nur darauf hinweist, dass die Studie nicht repräsentativ ist, weil dadurch eine unzulässige Risikoselektion bei der Mitgliederwerbung zugunsten junger und gesunder Menschen gefördert wird (Beschluss vom 25.11. 2005 – L 5 ER 99/05 KR).

http://www.jurawelt.com/gerichtsurteile/pressemitteilungen/sonstige/sozialrecht/283217/10759

Gerichtsurteile 2005